Oeffentliche Zustellung Muster

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In mk 08 122 haben wir über die vorteile einer öffentlichen zustellung berichtet. Ich soll einen antrag auf öffentliche zustellung einer urkunde stellen und wollte fragen ob jemand ein muster für mich hat wie sowas genau aussieht. Demnach könnte für die öffentliche zustellung ein muster zum beispiel wie folgt aussehen.